vendredi 10 janvier 2020

LES IST

MST

Le papillomavirus reste trop méconnu


Dix ans après le lancement d’un programme national de vaccination contre le HPV, infection sexuellement transmissible pouvant provoquer des complications dans certains cas, une enquête nationale pointe notamment du doigt le manque d’informations au sein de la population
Plus de dix ans après son introduction en Suisse, qu’en est-il du programme de vaccination national contre le papillomavirus humain (HPV), un groupe de virus extrêmement courant pour lequel il n’existe, pour l’heure, aucun traitement définitif? Les objectifs de la Confédération sont-ils atteints? Et surtout qu’en pensent les principaux intéressés? Une récente enquête nationale sur la sexualité des jeunes, réalisée sur plus de 7000 personnes âgées de 26 ans en moyenne, vient apporter un éclairage intéressant sur ces questions.
Pour rappel, les infections au HPV, transmissibles sexuellement, sont bénignes dans 90% des cas et disparaissent spontanément. Cependant, une dizaine de génotypes de HPV (il en existe, en tout, une centaine) sont en mesure de provoquer des complications telles que des condylomes acuminés – des verrues génitales –, ou des cancers, comme celui du col de l’utérus, de l’anus, de la vulve, du vagin, du pénis ou encore de la région buccale et pharyngienne. C'est contre ces formes de HPV que les vaccins mis sur le marché – le Gardasil et le Cervarix – entendent lutter.

Disparités cantonales

Premier constat de l’enquête réalisée par l’Institut universitaire de médecine sociale et préventive (IUMSP) du CHUV, le Pôle de recherche national LIVES à l’Université de Lausanne et l’Hôpital universitaire de Zurich: 40% des femmes et 8% des hommes de la tranche d’âge testée déclarent avoir été vaccinés contre le HPV. C’est peu en rapport avec l’objectif de 80% de couverture vaccinale souhaité par la Confédération, mais ces chiffres correspondent à ce que l’on observe actuellement au niveau national, à savoir 53% de personnes vaccinées, selon les statistiques fédérales. Initialement, les recommandations de vaccination s’adressaient aux jeunes filles entre 11 et 15 ans – avant les premiers rapports sexuels – et aux adolescentes et aux femmes entre 16 et 26 ans; les autorités fédérales ont ensuite étendu la recommandation aux garçons depuis 2016.
Plus globalement, il est à noter que la couverture vaccinale est extrêmement disparate d’un canton à l’autre. Outre-Sarine, le taux de personnes vaccinées est plus faible qu’en Suisse romande. A titre d’exemple, en Valais, près de 80% des jeunes âgés de 16 ans ont reçu les deux doses recommandées de vaccins entre 2014 et 2016, alors qu’ils étaient 66% dans le canton de Vaud, 30% à Obwald et 34% en Appenzell Rhodes-Extérieures. Ces différences tiennent en partie à des disparités culturelles, mais surtout au lieu d’implantation des programmes. Une enquête nationale réalisée en 2014 par l’Office fédéral de la santé publique montrait ainsi que 86% des Romandes de 11 à 14 ans et 48% des 15 à 19 ans effectuaient leur première vaccination contre les HPV dans le cadre d’un service de santé scolaire, contre 22% et 24% en Suisse alémanique.
«On souhaiterait faire progresser ces chiffres, explique Virginie Masserey, cheffe de la section contrôle de l’infection et programme de vaccination à l’OFSP. Dans le cadre de la mise en œuvre de la nouvelle stratégie nationale de vaccination, nous aimerions faire en sorte que l’accès à la vaccination, mais aussi à l’information soit encore facilité. Dans ce sens, nous allons encourager les échanges entre les cantons, certains ayant de meilleures pratiques que d’autres, mais aussi repenser toute notre communication autour des HPV, afin qu’elle soit plus adaptée au public cible.»

Histoire intime lacunaire

Dans ce sens, l’enquête sur la sexualité des jeunes montre que la moitié des hommes et plus d’un cinquième des femmes ignorent s’ils ont reçu, ou non, un vaccin anti-HPV. «Ces chiffres nous ont beaucoup interpellés, relève Yara Barrense-Dias, chercheuse au sein du Groupe de recherche sur la santé des adolescents de l’IUMSP et coauteure de l’étude. Cela nous pousse à nous interroger sur les informations délivrées lors de l’administration du vaccin. Ces dernières étaient-elles vraiment suffisantes?»
Martine Jacot-Guillarmod, médecin associée à l’Unité de colposcopie du CHUV, n’est pas surprise: «C’est un état de fait que nous observons également en consultations. Il n’est en effet pas rare que des adolescentes de 18 ou 19 ans ne sachent pas vraiment en quoi consiste le HPV, contre quoi elles ont été vaccinées ou encore le nombre exact d’injections reçues.»

Refus de principe

L’enquête pointe également les raisons ayant conduit des personnes à ne pas se faire vacciner. Outre la méconnaissance quant à l’existence même d’un vaccin, évoquée surtout par les hommes, la cause principale semble résider dans un refus de toute forme de vaccination. Par contre, les différentes polémiques en lien avec les vaccins anti-HPV, accusés de provoquer des effets secondaires graves ou la survenue de maladies auto-immunes, telle la sclérose en plaques, ne semblent pas avoir joué un rôle spécifique dans cette décision, selon les auteurs.
Pourquoi les autorités ont-elles décidé, en 2007, de lancer une politique nationale de vaccination? En Suisse, quelque 5000 nouvelles femmes présentent chaque année des stades précurseurs du cancer du col de l’utérus (on parle de dysplasie cervicale), 250 sont diagnostiquées comme porteuses d’un cancer, et 80 décèdent de cette maladie. En outre, 70% des cancers du col de l’utérus sont directement liés aux types 16 et 18 du HPV.

Baisse des consultations

«La disponibilité d’une vaccination nous a poussés à réfléchir à ce qu’elle pouvait apporter pour prévenir encore davantage l’apparition de cancers cervicaux, explique Virginie Masserey. Jusqu’en 2007, nous avions comme seul moyen de prévention le dépistage par frottis, qui reste recommandé. Malgré cela, l’incidence de ce type de cancer était toujours significative, surtout chez les femmes jeunes. Le vaccin représentait un moyen supplémentaire pour éviter ces cancers, mais aussi pour réduire les dysplasies cervicales, qui nécessitent des interventions chirurgicales.»
Plusieurs études ont démontré une diminution de moitié des infections au HPV à la suite de la mise en place de programmes de vaccination nationaux, notamment aux Etats-Unis. En Suisse, une tendance similaire semble s’observer: «On le voit dans l’unité de colposcopie du CHUV, qui traite les patientes atteintes de complications liées aux HPV, décrit Martine Jacot-Guillarmod. Depuis quelques mois, nous commençons à voir une baisse du nombre de consultations, ce qui est très réjouissant.»
https://www.letemps.ch/sciences/papillomavirus-reste-meconnu

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Trop de Belges pensent être à l'abri des infections sexuellement transmissibles

Belga Publié le - Mis à jour le


Sciences - Santé


Neuf Belges sur dix pensent ne pas courir le risque de contracter une infection sexuellement transmissible (IST) ou le sida, ressort-il d'une étude réalisée par Ipsos à l'initiative de Durex, la Plate-Forme Prévention Sida et Sensoa, présentée lundi.
Pourtant, le nombre de diagnostics est en augmentation en Belgique. Le nombre de diagnostics de chlamydia a été multiplié par quatre entre 2003 et 2015 et par huit pour la syphilis, selon les chiffres de l'Institut de Santé publique. Les chiffres sur le sida/VIH n'augmentent pas, mais restent préoccupants: 2,8 cas sont détectés chaque jour en Belgique.
La moitié des Belges se dit bien informée quant aux principales IST (chlamydia, syphillis, gonorrhée), sept sur dix pour le Sida/VIH, comme le montre l'étude réalisée par Ipsos auprès d'environ 1.000 personnes. Mais en réalité, près d'un sondé sur quatre n'a aucune idée de la manière dont les IST se transmettent. Si neuf sur dix savent que le préservatif est le meilleur moyen de se protéger, 65% des Belges ignorent que le sexe oral peut mener à une IST. La majorité ignore également que les IST peuvent mener à l'infertilité.
Pour améliorer l'information du grand public, la Plate-Forme Prévention Sida, Durex et Sensoa organisent un mois de la prévention qui se tiendra du 1er novembre au 1er décembre, journée mondiale de lutte contre le sida. Des brochures informatives seront distribuées dans 1.500 pharmacies du pays et des préservatifs distribués gratuitement dans les gares du pays. Une campagne vidéo sera diffusée sur le réseau social Facebook.

L’amour a ses raisons ; l’ulcère génital, ses déceptions

les ulcérations génitales d’origine infectieuse
Mimi Thériault et Mylène Sara Veilleux  |  2014-04-01
  Voir tous les articles du mois sur ce thème
Félix, 24 ans, était dans un état euphorique depuis sa rencontre récente avec une jolie dame de 22 ans qui le comble de bonheur ! Toutefois, il a basculé dans un état de panique depuis l’apparition de quelques ulcères génitaux douloureux il y a deux jours (encadré1,2). Lorsqu’il a appelé Info-Santé (811), l’infirmière lui a conseillé de consulter rapidement un médecin. C’est pourquoi il se trouve actuellement dans votre cabinet. Vous sentez-vous réellement à l’aise pour répondre à ses questions ?
Toutes les muqueuses peuvent être atteintes d’ulcérations, les causes se chevauchant fréquemment. Dans un but de simplification, nous traiterons ici plus spécifiquement des affections de la muqueuse génitale.
La Dre Mimi Thériault, dermatologue, exerce au Centre hospitalier affilié universitaire de Lévis (Hôtel-Dieu de Lévis). La Dre Mylène Sara Veilleux est en quatrième année de résidence en dermatologie à l’Université Laval, à Québec.

Est-ce un cadeau de ma nouvelle partenaire ?

Tout ulcère génital doit évoquer une cause infectieuse. Chez la plupart des patients jeunes et sexuellement actifs, la cause en est une infection transmissible sexuellement (ITS)3. Il est ainsi fort probable, selon les statistiques, que Félix soit atteint d’une ITS. Du moins, il est primordial d’envisager cette hypothèse ! Un diagnostic d’ITS est parfois posé chez des patients attestant ne pas avoir de relations sexuelles. Il faut toujours garder un degré de doute élevé ! Par ailleurs, plusieurs problèmes non infectieux peuvent aussi engendrer des ulcères génitaux (tableau I3,4).
Chez un patient présentant un ulcère génital, l’anamnèse et l’examen physique (y compris l’examen de la peau et des muqueuses) permettent souvent d’établir un diagnostic différentiel. Des analyses de laboratoire, une biopsie cutanée ou les deux pourront aider à confirmer ou à infirmer les hypothèses !

Si c’est une ITS, quelles « bibittes » peuvent être en cause ?

Il est important de trouver la cause de l’ulcère génital afin d’instaurer un traitement approprié et de diminuer le risque de transmission5. La plus fréquente en lien avec une ITS est le virus de l’herpès simplex (VHS) (figure 13).
La syphilis suit loin au deuxième rang. Toutefois, elle connaît une résurgence au Québec depuis le début des années 2000, avec une hausse de 443 % en 2011. Montréal demeure la région affichant la plus forte incidence. Cette infection touche surtout les hommes dans une proportion de 96 %6.
Chez la plupart des patients jeunes et sexuellement actifs, la cause d’un ulcère génital est une infection transmissible sexuellement (ITS).
Le chancre mou, le granulome inguinal et la lymphogranulomatose vénérienne sont des infections très peu fréquentes dans la province. Deux cas de chancre mou et un seul de granulome inguinal ont été déclarés de 2004 à 2007 et aucun, depuis 2008. La lymphogranulomatose vénérienne, quant à elle, était très peu courante entre 1993 et 2004. Seulement cinq cas avaient alors été déclarés. Une augmentation importante a cependant été observée par la suite. En effet, depuis 2007, de deux à treize cas sont déclarés chaque année7.
Enfin, il est pertinent de savoir, pour le dépistage et le suivi du patient, que tout ulcère génital augmente le risque de contracter le VIH3.

Si c’est l’herpès, ai-je pu l’attraper sur le « bol de toilette » ?

L’infection à VHS se transmet principalement par contacts sexuels, soit directement avec la peau infectée ou par les sécrétions du porteur. Ce virus meurt rapidement à la température ambiante. Par conséquent, les cas de transmission par des objets contaminés, comme une serviette ou le siège de toilette, sont très rares8 !

Docteur, j’ai une bosse à l’aine

Chaque agent infectieux à l’origine d’un ulcère génital possède un tableau clinique classique. Toutefois, un chevauchement entre les signes et les symptômes est très fréquent. C’est pourquoi le diagnostic clinique à lui seul est souvent peu fiable.
Certains symptômes, bien que non spécifiques, peuvent aider à trouver la cause. Un ulcère douloureux est plutôt associé au VHS et au chancre mou alors que l’absence de douleur oriente davantage vers la syphilis, la lymphogranulomatose vénérienne et le granulome inguinal. Les symptômes généraux peuvent être importants dans les cas de primo-infection à VHS, de syphilis secondaire et de lymphogranulomatose vénérienne. Les récidives évoquent particulièrement une infection à VHS, mais peuvent être associées à d’autres affections, comme la maladie de Behçet ou un érythème pigmenté fixe5.
Les caractéristiques cliniques de l’ulcère doivent être bien évaluées. Pour en savoir plus sur le tableau clinique des deux causes les plus fréquentes d’ulcères génitaux, soit le VHS (photos 1a et 1b9) et la syphilis primaire (photo 29), consultez le tableau II3,5.
Le chancre mou (photo 39) se manifeste d’abord par une papule qui s’ulcère et dont les rebords sont mal délimités. La lymphogranulomatose vénérienne (photo 49) entraîne souvent une seule papule ou un ulcère superficiel qui guérit rapidement en quelques jours, souvent sans traitement. Quant au granulome inguinal, il compte un ou plusieurs nodules qui s’ulcèrent et augmentent progressivement en taille (photo 59).
La plupart des patients ayant un ulcère génital d’origine infectieuse présentent des adénopathies inguinales. Ces dernières sont fréquemment douloureuses lorsque le patient a une infection à VHS, un chancre mou ou une lymphogranulomatose vénérienne. Elles sont par contre souvent indolores et caoutchouteuses dans la syphilis primaire. Leur suppuration peut être observée en présence de chancre mou et de lymphogranulomatose vénérienne. Enfin, l’atteinte ganglionnaire est rare dans les cas de granulome inguinal5.
L’examen physique peut être complété par une évaluation approfondie de la peau et des autres muqueuses (buccale, anale).

Les tests de dépistage d’ITS de ma partenaire étaient tous négatifs. Puis-je avoir un autre type d’infection ?

Il existe bien des infections autres que vénériennes qui peuvent causer des ulcères génitaux (tableau III3,4). Toutefois, la plupart adoptent rarement ce tableau clinique.
Félix et sa nouvelle partenaire ont voulu agir de façon responsable ! Quelques jours après leur rencontre, ils ont subi des examens de dépistage des ITS (infections à Chlamydia trachomatis et à Neisseria gonorrhoeæ, syphilis, hépatites B et C, VIH). Ils ont eu des rapports sexuels protégés jusqu’à ce qu’ils reçoivent leurs résultats. Les analyses étaient négatives ! Félix demande alors si une ITS est réellement possible.
Lors d’un dépistage des ITS chez des patients sans symptômes, le VHS n’est habituellement pas recherché. De plus, jusqu’à 60 % des séroconversions au VHS-2 sont asymptomatiques. Malgré tout, les personnes atteintes peuvent excréter le virus et le transmettre à leur partenaire10. Certains tests de dépistage ne permettent pas de déceler l’infection au tout début. C’est notamment le cas de la syphilis. Les sérologies peuvent alors être répétées de deux à quatre semaines après le premier examen. À la lumière du tableau clinique présenté par Félix et des informations données précédemment, il est plus vraisemblable que la copine de Félix soit porteuse asymptomatique du VHS.

Et alors, vous devez me faire passer des tests ?

Déterminer la cause d’un ulcère génital uniquement sur la base de l’anamnèse et de l’examen physique peut mener à un mauvais diagnostic. Les analyses de laboratoire prennent donc ici toute leur importance5. Dans tous les cas d’ulcère génital, une analyse d’identification virale du VHS et une sérologie pour la syphilis doivent être envisagées3. Cependant, des ulcères génitaux répétés chez un patient porteur connu du virus de l’herpès génital ont fort probablement comme cause le VHS. Or, l’utilité de refaire chaque fois des analyses chez un patient qui présente un tableau clinique classique et récidivant d’infection par le VHS est limitée3. Néanmoins, il est important de garder en tête que ce patient pourrait tout de même contracter d’autres ITS. Ainsi, le contexte clinique peut aider à orienter le choix et la pertinence des examens.
Parfois, les antécédents, les facteurs de risque (ex. : hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, contacts sexuels à risque en voyage) et les signes physiques (ex. : adénopathie inguinale suppurée) ne permettent pas d’exclure les ulcères génitaux moins courants que sont le chancre mou, le lymphogranulome vénérien et le granulome inguinal. Des tests particuliers peuvent alors être nécessaires pour trouver les causes des affections ulcéreuses3. Ils ne font pas partie du dépistage de base et ne sont demandés que si la présomption clinique ou épidémiologique favorise un tel diagnostic. Le cas échéant, il ne faut pas hésiter à diriger le patient vers un collègue expérimenté dans le domaine.
Chez tout patient ayant un ulcère génital, il est fortement conseillé d’inclure le dépistage des ITS causées par les bactéries et les virus suivants : Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeæ, virus des hépatites B et C, sans oublier le VIH5.
Ainsi, toute ulcération génitale doit donner lieu au dépistage des ITS appropriées compte tenu des facteurs de risque du patient.

Comment confirmer ou infirmer une infection à VHS ou une syphilis primaire ?

Différentes modalités permettent de déceler le VHS. La culture est la méthode d’analyse la plus employée (sensibilité de 70 % pour les isolats des ulcères et de 94 % pour ceux des vésicules). Le test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) par la méthode PCR est quatre fois plus sensible et est spécifique à 100 %, mais plus cher. La détection d’antigène viral par immunofluorescence directe sur un prélèvement de lésion par grattage est aussi possible. Le test du frottis de Tzanck nécessite un microscope et a une sensibilité qui varie de 40 % à 68 % seulement. La sérologie peut s’avérer intéressante si les lésions sont presque guéries10.
Pour la syphilis (figure 23,10), le diagnostic peut être fait par différentes analyses à partir d’un échantillon des sécrétions d’une ulcération : observation directe du spirochète à l’aide d’un microscope à fond noir, test de détection des anticorps par immunofluorescence directe ou indirecte, TAAN. Cependant, ces examens ne sont pas toujours accessibles. Ainsi, la sérologie est le moyen le plus courant pour poser un diagnostic. Un test non tréponémique (ex. : RPR ou VDRL) ou tréponémique (ex. : épreuve immunoenzymatique) sert fréquemment de moyen de dépistage. Si le résultat s’avère positif, il doit être confirmé par une autre épreuve tréponémique (ex. : test d’agglutination passive de Treponema pallidum)3. Les examens tréponémiques sont plus sensibles dans le cas de la syphilis primaire. Les tests non tréponémiques sont utiles pour le suivi des patients, contrairement aux tests tréponémiques, qui eux restent positifs à vie5.

Dois-je recevoir un traitement ou est-ce que ça partira tout seul ?

Le traitement d’un ulcère génital dépend de sa cause, selon qu’elle est infectieuse, néoplasique, traumatique, auto-immune, médicamenteuse, etc. Pour une ITS, un traitement précoce peut engendrer un soulagement rapide des symptômes et diminuer le risque de transmission aux partenaires. Une forte présomption clinique d’ulcère génital attribuable au VHS justifie un traitement empirique. Pour la syphilis, si le risque est élevé ou que le clinicien n’est pas convaincu que le patient viendra au rendez-vous de suivi, un traitement peut aussi être administré avant la confirmation du laboratoire. Une consultation une semaine plus tard est suggérée pour discuter des résultats des examens et évaluer l’efficacité du traitement5. Ainsi, il ne faut pas hésiter à traiter de façon empirique un patient atteint d’un ulcère génital et qui présente un tableau clinique caractéristique ou que l’on pourrait perdre au suivi.
Tout ulcère génital doit donner lieu au dépistage des ITS appropriées aux facteurs de risque du patient.
Pour un aperçu des options thérapeutiques pour les ITS, les guides sur le traitement pharmacologique de l’herpès génital et de la syphilis, publiés en janvier 2012 par l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), constituent d’excellentes sources d’information11,12. Pour les causes plus rares, les lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement, plus particulièrement la section 5, qui traite de la prise en charge et du traitement d’infections spécifiques, constituent aussi une bonne référence10.

C’est tellement douloureux. Pouvez-vous me soulager ?

La douleur engendrée par un ulcère génital peut parfois être invalidante. Il existe peu de données dans la littérature sur le traitement symptomatique des ulcères génitaux d’origine infectieuse. Par contre, voici quelques options thérapeutiques possibles :
h Plusieurs préparations de lidocaïne topique existent dans divers excipients. La lidocaïne en gel à 2 % et en pommade à 5 % est offerte en vente libre ou sur ordonnance. La pommade adhère mieux aux muqueuses que le gel qui s’étend toutefois plus facilement. Elle peut être appliquée jusqu’à quatre fois par jour, à une dose maximale de 4,5 mg/kg, sans excéder 300 mg. Il est important d’avertir le patient qu’une sensation de brûlure peut être ressentie à la première application. L’efficacité est rapide et notable !
h Diverses prescriptions magistrales à base de morphine peuvent aussi être préparées : vaporisateur de 10 mg/ml ou en gel de 0,1 %. Elles peuvent être appliquées d’une à trois fois par jour.
h L’acyclovir en onguent peut être appliqué six fois par jour durant sept jours sur les ulcères génitaux attribuables au VHS dès l’apparition des symptômes13.
Il ne faut pas hésiter à traiter de façon empirique un patient atteint d’un ulcère génital et qui présente un tableau clinique caractéristique ou que l’on pourrait perdre au suivi.
h Le sucralfate à 4 % (ex. : 4 g de sucralfate dans 100 g d’un excipient au choix, dont la gelée de pétrole) peut être appliqué à une fréquence de quatre à six fois par jour (préparation magistrale). Ce composé s’est révélé efficace pour favoriser la guérison et diminuer la douleur chez des patients ayant un ulcère génital dans un contexte de maladie de Behçet14.
h L’acétaminophène par voie orale peut aussi être utilisé au besoin.
Néanmoins, il est primordial de ne pas oublier que le traitement de la cause de l’ulcère génital s’impose avant tout !

Docteur, souhaitez-vous me revoir ?

Il faut procéder à des examens de contrôle selon la cause de l’ulcère génital (tableau IV10). Aux patients présentant un risque constant et accru d’ITS, il faut recommander des tests de dépistage tous les trois à six mois pour les infections à Chlamydia trachomatis et à Neisseria gonorrhoeæ, ainsi que pour la syphilis, les hépatites B et C et le VIH15.
Le médecin est encouragé à orienter vers un collègue expérimenté dans le domaine un patient qui a un ulcère génital et les facteurs de risque suivants3 : relations sexuelles à risque en voyage, homme ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, VIH, immunodépression et maladie multisystémique. En cas de lésions atypiques ou qui ne guérissent pas, une biopsie ou des analyses de laboratoire plus poussées peuvent être nécessaires.

conclusion

Félix présente plusieurs petites ulcérations génitales douloureuses. Selon les statistiques, le diagnostic le plus probable dans son cas est l’herpès génital. Un bilan complet d’ITS sera tout de même de mise ! Vous proposez à Félix de le traiter empiriquement et prévoyez un rendez-vous la semaine suivante pour lui transmettre les résultats des examens et vous assurer de l’évolution favorable de son état de santé. Bien que légèrement secoué par ce diagnostic, Félix vous quitte en vous remerciant d’avoir pris le temps de répondre à ses multiples questions ! //
Date de réception : le 30 septembre 2013
Date d’acceptation : le 26 novembre 2013 
Les Dres Mimi Thériault et Mylène Sara Veilleux n’ont déclaré aucun intérêt conflictuel.

  • Encadré
  • encadré

  • Tableau I
  • Tableau I
  • Figure 1
  • Figure 1
  • Photo 1a
  • Photo 1a
  • Photo 1b
  • Photo 1b
  • Photo 2
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  • Tableau II
  • Photo 3
  • Photo 3
  • Photo 4
  • Photo 4
  • Photo 5
  • Photo 5
  • Tableau III
  • Tableau III
  • Figure 2
  • Figure 2
  • Tableau IV
  • Tableau IV

summary

Infectious Genital Ulcers. The differential diagnosis of genital ulcers is very broad and these ulcers have a variety of causes: infectious, neoplastic, traumatic, auto-immune, drug-induced, etc. However, for most sexually active young patients with genital ulcers, the etiology is linked to a sexually transmitted disease (STD). Every genital ulcer requires STD screening tailored to the patient’s risk factors. Routine examinations should include a viral identification test for herpes simplex virus (HSV) and a serologic test for syphilis. It is also strongly advised to screen for other common causes of STDs: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeæ, hepatitis B and C viruses, and of course HIV. Lastly, you should not hesitate to empirically treat patients with a characteristic clinical presentation or those who could be lost to follow-up.

Bibliographie

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Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement

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Section 4 - Prise en charge et traitement de syndromes spécifiques

Ulcérations génitales (UG)

Définition

  • Lésions génitales vésiculeuses, ulcéreuses, érosives ou pustuleuses, accompagnées ou non d’une adénopathie régionale, et attribuables à un certain nombre d’infections transmissibles sexuellement (ITS) ou de troubles non reliés à des ITS.

Étiologie

ITS
  • Pour la plupart des patients jeunes et sexuellement actifs souffrant d’ulcérations génitales (UG), l’étiologie est liée à une ITS. Les UG sont le plus souvent attribuables au virus Herpes simplex de type 1 ou 2 (VHS-1 ou VHS-2), qui cause l’herpès génitalNote de bas de page 1. Un examen minutieux peut permettre de découvrir plus d’un agent causalNote de bas de page 2. Voici d’autres ITS susceptibles d’être à l’origine d’UG :
    • Treponema pallidum spp., qui cause la syphilis primaire;
    • Haemophilus ducreyi, qui cause le chancre mou;
    • Chlamydia trachomatis de sérotype L1, L2 ou L3, qui cause la lymphogranulomatose vénérienne (LGV);
    • Klebsiella granulomatis, qui cause le granulome inguinal (donovanose).
Infections ou troubles non reliés à des ITS
  • Des infections ou troubles non reliés à des ITS peuvent aussi causer des UG (voir, plus loin dans le texte, le paragraphe intitulé « Diagnostic différentiel »).
  • Même après une évaluation complète, il est impossible d’établir un diagnostic d’après des analyses en laboratoire dans au moins 25 % des cas d’UGNote de bas de page 3.

Épidémiologie

  • Les UG peuvent être liées à un certain nombre de facteurs : région géographique où la relation sexuelle a eu lieu; facteurs socioéconomiques; sexe des partenaires sexuels ; nombre de partenaires; statut sérologique pour l’infection par le VIH et prévalence des infections dans la région; toxicomanie; industrie du sexe (travailleurs ou travailleuses du sexe et leurs clients) ; circoncisionNote de bas de page 4.
  • Les UG représentent tout au plus 5 % des consultations médicales pour une éventuelle ITSNote de bas de page 5.
  • De 70 à 80 % des UG sont causées par VHS de type 1 ou 2.
  • Les ulcérations génitales chez les sujets actifs sexuellement peuvent être associées à deux agents pathogènes ou plusNote de bas de page 2.
  • Les femmes et les hommes souffrant d’UG courent un risque accru de contracter ou de transmettre le VIHNote de bas de page 6.
  • Au Canada, la syphilis et la LGV sont rarement les causes d’UG. Cependant, le risque devrait être envisagé chez les sujets qui ont des relations sexuelles au cours d’un séjour dans des régions où ces infections sont endémiques et chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH). Lorsque ce risque est présent, on peut assister à une flambée localisée. Il est rare qu’on doive aussi envisager un risque de granulome inguinal ou de chancre mou.
  • L’incidence de la syphilis augmente au Canada; ces dernières années, des flambées régionales de syphilis infectieuse ont été constatées à Vancouver, au Yukon, à Calgary, à Edmonton, à Toronto, à Ottawa, à Montréal et à HalifaxNote de bas de page 7–Note de bas de page 9.
  • Le chancre mou a été sporadiquement associé à des foyers épidémiques urbains en Amérique du Nord, notamment chez les consommateurs de cocaïne. Les travailleurs de l’industrie du sexe constituent le réservoir habituel.
  • À l’heure actuelle, en Europe, on constate des flambées de LGV rectale chez les HARSAH. Des cas ont été signalés récemment en Amérique du Nord. La fréquence de coinfection au VIH ou au virus de l’hépatite CNote de bas de page 10–Note de bas de page 11 y est très élevée, y compris au CanadaNote de bas de page 12.
  • L’infection au VIH accroît le risque de transmission d’UG causées par des ITS. L’inverse est aussi vraiNote de bas de page 13

Facteurs de risque

  • Facteurs de risque d’UG liées à des ITSNote de bas de page 14
    • Relations sexuelles avec :
      • HARSAH;
      • une personne atteinte d’UG;
      • un nouveau partenaire;
      • un partenaire originaire d’une région où les UG sont endémiques ou qui a séjourné dans une telle région;
      • des travailleurs de l’industrie du sexe et leurs clients;
      • un partenaire anonyme (p. ex., rencontré via le réseau Internet, dans un sauna ou lors d’une « soirée rave/circuit »);
      • une personne infectée par le VIH;
    • Tourisme dans des régions où les UG sont endémiques.
    • Séjour dans une région du Canada où des flambées de cas d’ITS sont enregistrées (syphilis, par exemple).
    • Antécédents de lésions génitales ou d’ITS.
    • Toxicomanie (chez un des deux partenaires, ou chez les deux).

Prévention et contrôle

  • L’activité sexuelle impliquant des contacts avec une muqueuse (buccale, anale, génitale) peut être associée aux ulcérations transmissibles sexuellement. Aux patients qui se montrent préoccupés par les ITS ou la contraception, il convient de donner de l’information sur l’efficacité des méthodes barrières pour prévenir la transmission des ITS et du VIH ainsi que des conseils sur les pratiques sexuelles plus sécuritaires (voir le chapitre « Soins primaires et infections transmissibles sexuellement »).
  • Il faut déterminer les obstacles à la prévention et donner aux patients des moyens de les surmonter (voir le chapitre « Soins primaires et infections transmissibles sexuellement »).
  • Si l’UG est causée par une ITS d’origine bactérienne, le patient et ses partenaires sexuels devraient attendre que leurs traitements soient terminés avant d’avoir des relations sexuelles non protégées. Pour l’herpès génital, voir le chapitre « Infections génitales au virus Herpès Simplex ».

Manifestations

  • En raison du manque de sensibilité et de spécificité de la ou des lésions, le diagnostic est souvent erroné lorsqu’il n’est fondé que sur l’évaluation clinique et les résultats de l’examen physique, même lorsque le cas est dit « classique »Note de bas de page 3.
  • La coinfection au VIH peut modifier les caractéristiques cliniques des ulcérations génitales; le régime thérapeutique peut également être différent.
Tableau 1. Manifestations
ITS Site Aspect Autres signes et symptômes
HARSAH
hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes
Virus Herpès simplexNote de bas de page 15
  • Pour les deux sexes, n’importe où dans la région recouverte par un « caleçon boxeur »
  • Hommes : gland, prépuce, corps du pénis, anus, rectum (HARSAH)
  • Femmes : col utérin, vulve, vagin, périnée, jambes et fesses
  • Vésicules multiples regroupées se transformant en ulcères circulaires superficiels sur base érythémateuse
  • Bords et base lisses
  • Ganglions lymphatiques inguinaux hypertrophiés, non fluctuant et sensibles, très fréquents à l’occasion de l’infection primaire
  • Ulcères habituellement douloureux ou prurigineux, ou les deux à la fois
  • Douleur dans la région génitale
  • Symptômes généraux : la fièvre, des malaises et une pharyngite sont courants à l’occasion de l’infection primaire
Syphilis primaire
(voir aussi le chapitre « Syphilis »)
  • Au point d’inoculation, bien que la plupart des sujets ayant contracté la syphilis ne remarquent pas l’apparition d’un chancre primaireNote de bas de page 16
  • Papule se transformant en chancre indolore
  • Induration accompagnée d’exsudat séreux
  • Ulcération unique dans 70 % des cas
  • Bords et base lisses
  • Ganglions lymphatiques souvent fermes, hypertrophiés, non fluctuants, non douloureux à la palpation
Chancre mou
  • Au point d’inoculation
  • 1 ou plusieurs ulcérations nécrosantes et douloureuses
  • 2 ou plusieurs ulcérations dans 50 % des cas
  • Adénopathie régionale douloureuse et suppurante accompagnée d’un érythème et d’un œdème de la peau sus-jacente
Lympho-granulomatose vénérienne
  • Au point d’inoculation
  • Papule unique indolore disparaissant spontanément, pouvant s’ulcérer, suivie quelques semaines plus tard d’une adénopathie douloureuse inguinale et (ou) fémorale, la plupart du temps unilatérale, et(ou) d’une rectocolite. Flambées récentes chez les HARSAH caractérisées principalement par la rectocolite
  • Si l’infection est non traitée, une fibrose peut entraîner l’apparition de fistules et de sténoses, causer une obstruction lymphatique, et provoquer ainsi l’éléphantiasis
  • Symptômes et signes de l’urétrite
Granulome inguinal
  • Au point d’inoculation
  • 1 ou plusieurs lésions ulcéreuses, évolutives
  • Richement vascularisé (coloration rouge vif)
  • Saigne facilement au toucher
  • 2 ou plusieurs lésions dans 50 % des cas
  • Variantes hypertrophiées, nécrotiques et sclérosées
  • Une récidive peut se produire de 6 à 18 mois après la fin d’un traitement apparemment efficace
  • Absence de douleur

Diagnostic

Tableau 2. Particularités diagnostiques des UG liées à des ITS
Affection % des UG liées à des ITS Période d’incubation
ITS
infections transmissibles sexuellement
UG
ulcérations génitales
Herpès (l’herpès génital récurrent est plus fréquent que l’herpès génital primaire) 95 % De 2 à 7 jours pour l’herpès génital primaire
Syphilis primaire > 1 % De 3 à 90 jours
Chancre mou < 1 % De 5 à 14 jours
Lymphogranulomatose vénérienne < 1 % De 3 à 30 jours
Granulome inguinal < 1 % De 1 à 180 jours

Diagnostic différentiel

Tableau 3. Agents pathogènes infectieux causant des ulcérations génitales non liées à des ITSNote de bas de page 18
Fongiques Virales Bactériennes
  • Candida
  • Champignons causant des mycoses profondes (rare)
  • Cytomégalovirus (rare)
  • Varicelle ou Virus herpes-zoster (rare)
  • Virus d’Epstein-Barr (rare)
  • Staphylococcus spp.
  • Streptococcus spp.
  • Salmonella spp.
  • Pseudomonas spp.
  • Mycobactéries
  • Parasites (p. ex., la gale)
Tableau 4. Affections non infectieuses de la peau et des muqueusesNote de bas de page 19
Dermatoses bulleuses Dermatoses non bulleuses Affections malignes
VHS
virus Herpes simplex
  • Dermatoses non auto-immunes :
    • eczéma de contact,
    • érythème multiforme (presque toujours associé à l’infection au VHS),
    • épidermolyse toxique
  • Dermatoses auto-immunes :
    • pemphigus,
    • pemphigoïde cicatricielle
  • Vulvite/balanite, non spécifique
  • Aphtes ou ulcérations aphteuses, aphtose
  • Lichen plan, lichen plan érosif
  • Lichen scléreux
  • Maladie de Behçet
  • Pyoderma gangrenosum
  • Éruption médicamenteuse fixe
  • Lupus érythémateux
  • Maladie de Crohn
  • Vasculite
  • Épithélioma malpighien spino-cellulaire
  • Néoplasie intra-épithéliale vulvaire
  • Affections moins fréquentes :
    • maladie de Paget extramammaire,
    • carcinome basocellulaire,
    • lymphome, leucémie,
    • histiocytose X
  • Autres causes de lésions ulcéreuses de la peau et des muqueuses :
    • trauma (moins fréquent);
    • idiopathique : dans un contexte de recherche, on ne trouve pas de causes précises dans 12 à 51 % des cas d’ulcération génitale. L’orientation vers des spécialistes pourrait contribuer à réduire ce pourcentageNote de bas de page 4.
Diagnostic de laboratoire et prélèvement d’échantillons
  • Dans tous les cas d’UG, une analyse d’identification virale du VHS et une sérologie pour la syphilis devrait faire partie des examens essentiels.
  • Prévenir d’avance le laboratoire lorsque des analyses particulières sont nécessaires. La consultation d’un collègue ayant une expertise en matière d’UG peut être justifiée.
  • Pour toutes les ulcérations vulvaires, il convient de demander des biopsies, des cultures, des frottis et une sérologie, s’il y a lieu.
Virus de l’Herpes simplex
  • Voir le chapitre « Infections génitales au virus Herpes simplex ».
  • Pour toutes les lésions, qu’il s’agisse d’une lésion initiale ou récurrente ou d’un cas classique, il est important de faire subir un test de détection du VHS en raison des faux positifs associés au diagnostic clinique. L’utilité de recommencer l’épreuve après un test positif est presque toujours limitée. Le typage est important pour faciliter la discussion avec le patient sur l’histoire naturelle de la maladie, l’évaluation des partenaires sexuels et la prévention.
  • Identification virale
    • Identification virale soit par mise en culture virale ou par test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) ou, si ces analyses ne sont pas disponibles, par test de détection des antigènes.
    • Pour la culture, la recherche du virus devrait être effectuée sur au moins trois pustules ou vésicules découvertes ou ulcères humides à moins qu’une infection au VHS ait été confirmée antérieurement par une épreuve de laboratoire. Le transport du prélèvement doit s’effectuer à l’aide d’un milieu de transport viral spécial.
    • Les TAAN sont jugés les plus efficaces, mais peu de laboratoires sont en mesure de les effectuer (voir le chapitre « Diagnostic en laboratoire des infections transmissibles sexuellement »).
  • Anticorps spécifique de type pour le VHS
    • En présence d’un cas d’herpès génital potentiel et si deux tests d’identification virale se sont révélés négatifs ou si les analyses sont difficiles à effectuer lorsque des lésions sont apparentes ou rares, une sérologie spécifique de type peut être pertinente pour attester l’herpès génitalNote de bas de page 20. Si les tests sérologiques du VHS de type 1 et de type 2 sont négatifs 12 semaines après l’apparition du premier symptôme, l’herpès génital est peu probable.
    • Au Canada, peu de laboratoires effectuent les tests sérologiques de type du VHS.
T. pallidum
  • Voir le chapitre « Syphilis ».
  • Identification :
    • Obtenir un échantillon des sécrétions des ulcérations pour les examiner au microscope à fond noir ou leur faire subir un test de détection des anticorps par l’immunofluorescence directe/indirecte (IFD/IFI) ou TAAN (p.ex., PCR). Vérifier si votre laboratoire local peut effectuer ces analyses, car celles-ci ne sont pas courantes.
    • La microscopie à fond noir et les épreuves par immunofluorescence directe/indirect (IFD/IFI) ne sont pas fiables pour les lésions rectales. Des réactions croisées peuvent survenir car cette région peut contenir des tréponèmes non-pathogènes. Pour ces échantillons, le test d’amplification des acides nucléiques (TAAN - p.ex., PCR) pourrait être utilisé.
  • Sérologie
    • La sérologie de la syphilis devrait inclure une analyse non tréponémique (p. ex., test rapide de la réagine plasmatique [test RPR], test VDRL) ou un analyse tréponémique par essai immuno-enzymatique (EIA). Puisque les analyses tréponémiques sont beaucoup plus sensibles que les analyses non tréponémiques dans le cas de syphilis primaire, de nombreux experts préconisent les analyses tréponémiques lorsqu’une syphilis primaire est soupçonnée. Bien que les essais immuno-enzymatiques soient très sensibles, ils peuvent manquer de spécificité, par conséquent si l’analyse tréponémique par EIA s’avère positive, une analyse confirmatoire par un deuxième test tréponémique est recommandée (p. ex., TP-PA, MHA-TP, FTA-ABS, INNO-LIAMC). Voir le chapitre Syphilis pour obtenir de plus amples renseignements.
    • Si les analyses sérologiques non tréponémiques sont positives, il convient de confirmer le résultat à l’aide d’une analyse tréponémique (p. ex., test d’agglutination passive de Treponema pallidum [test TP-PA], test de microhémagglutination de Treponema pallidum [test MHA-TP] ou test d’immunofluorescence indirecte de Treponema pallidum [test FTA-ABS] ou INNO-LIAMC) si ces analyses n’ont pas déjà été prescrites (voir le chapitre Syphilis).
    • Si l’analyse sérologique initiale s’avère négative et s’il y a un risque d’une infection de syphilis, les analyses sérologiques devraient être reprises dans les 2 à 4 semaines suivantes.
Autres causes
  • Si les antécédents, les facteurs de risque et les signes physiques justifient des tests de détection d’UG moins courantes, des analyses de laboratoire particulières peuvent être nécessaires pour trouver les causes des affections ulcéreuses. Des tests de détection du chancre mou, de la LGV et du granulome inguinal peuvent s’avérer pertinents.
  • Haemophilus ducreyi (chancre mou)
  • Chlamydia trachomatis de sérotype L1, L2 ou L3 (LGV)
    • Voir le chapitre Lymphogranulomatose vénérienne.
    • Identification de Chlamydia trachomatis par mise en culture, TAAN ou analyse sérologique, suivie d’une confirmation des sérotypes causant la LGV par séquençage de l’ADN ou par polymorphisme de restriction (RFLP).
  • Klebsiella granulomatis (granulome inguinal)
    • Identification par méthode de coloration des corps de Donovan dans un prélèvement broyé ou biopsique.
Attention
  • La plupart des cliniciens canadiens possèdent peu de connaissances sur les ulcérations génitales associées aux ITS, à l’exception de l’herpès génital. Le patient devrait donc être orienté vers un collègue possédant une expertise en la matière, surtout s’il présente l’une des caractéristiques suivantes :
    • Voyage;
    • HARSAH;
    • une personne infectée par le VIH;
    • un sujet immunodéprimé;
    • une maladie systémique.
  • En cas de lésions atypiques ou qui ne guérissent pas, la biopsie peut s’imposer et le médecin devrait diriger son patient vers un collègue possédant une expertise en la matièreNote de bas de page 21.

Prise en chargeNote de bas de page 22

Si les résultats des analyses ne sont pas disponibles
  • Considérations thérapeutiques à envisager
    • Le traitement empirique du chancre mou, de la LGV et de la syphilis devrait être discuté avec un spécialiste de la région ou un représentant de la santé publique surtout si l’on a des doutes sur la possibilité d’un suivi avec les patients et qu’ils présentent les facteurs de risque de ces maladies,
    • Dès la première visite, le traitement de l’herpès génital devrait être envisagé dans presque tous les cas d’UG, surtout si les symptômes sont caractéristiques.
Pour plus d’information, voir les chapitres « Chancre mou », « Lymphogranulomatose vénérienne » et « Syphilis ».
Si les résultats des analyses sérologiques pour la syphilis sont négatifs et:
  • Le résultat de l’examen au microscope à fond noir s’avère positif (présence de spirochètes mobiles en forme de tire-bouchon) : traiter comme s’il s’agissait d’une syphilis (voir le chapitre Syphilis).
  • Les résultats des tests d’immunofluorescence (IFD/IFI) ou TAAN (p.ex., PCR) sont positifs : traiter comme s’il s’agissait d’une syphilis (voir le chapitre Syphilis).
  • Les résultats de l’examen au microscope à fond noir, tests d’immunofluorescence (IFD/IFI), TAAN et tests de détection de l’infection au VHS et de l’Haemophilus ducreyi s’avèrent négatifs ou s’ ils n’ont pas été effectués : traiter comme s’il s’agissait d’une syphilis s’il y a des antécédents récents de contacts avec un cas de syphilis infectieuse ou s’il y a de bons indices cliniques et qu’un suivi ne peut être assuré.
  • Autrement :
    • Résultats négatifs des analyses de laboratoire avec tableau clinique caractéristique d’une infection au VHS : envisager de traiter comme s’il s’agissait d’une infection au VHS (voir le chapitre « Infections génitales au virus Herpes simplex »).
    • Tableau clinique évocateur d’un chancre mou : traiter comme s’il s’agissait d’un chancre mou (voir le chapitre « Chancre mou »).

TraitementNote de bas de page 23

  • Pour connaître les recommandations sur le traitement de la syphilis, de l’infection au VHS, du chancre mou et de la LGV, voir les chapitres se rapportant à chacune de ces infections.
  • Le traitement des ITS ulcéreuses chez les patients co-infectés par le VIH peut s’avérer complexeNote de bas de page 24. Voir les chapitres se rapportant aux infections particulières, ou consulter un collègue d’expérience en cas de manque de connaissances.
Granulome inguinalNote de bas de page 3,Note de bas de page 25–Note de bas de page 29
  • Traitement privilégié :
    • Doxycycline, 100 mg, p.o., 2 f.p.j., pendant 21 jours (selon les résultats d’études sur d’anciennes préparations de tétracyclines) [C-lll];
    • Triméthoprime/sulfaméthoxazole, double concentration, p.o., 2 f.p.j., pendant 21 jours [C-lll].
  • Autres traitements :
    • Ciprofloxacine, 750 mg, p.o., 2 f.p.j., pendant 21 jours [C-lll];
    • Érythromycine, 500 mg, p.o., 4 f.p.j., pendant 21 jours [C-lll];
    • Azithromycine, 500 mg, p.o., 1 f.p.j., ou 1g par semaine, pendant au moins 21 jours [C-lll].

Prises en considération d’autres ITS

  • Voir le chapitre « Soins primaires et infections transmissibles sexuellement ».
  • Faire un ou plusieurs prélèvements pour diagnostiquer les infections à Chlamydia trachomatis ou à gonocoques et les autres ITS, s’il y a lieu (y compris la LGV, le chancre mou et le granulome inguinal si le sujet a visité une région où ces infections sont endémiques).
  • Il est recommandé de prescrire un test de dépistage des anticorps anti-VIH et de fournir le counselling approprié (voir le chapitre « Infections au virus de l’immunodéficience humaine»). Les patients atteints d’une syphilis, d’une LGV et d’un chancre mou courent un risque accru d’une infection concomitante au VIHNote de bas de page 3. Le délai à l’intérieur duquel est subi le test de dépistage des anticorps anti-VIH constitue un élément important car l’ulcération génitale est un marqueur de risque d’infection au VIH. Des tests de base devraient être prescrits après la première visite et le test de dépistage des anticorps anti-VIH devrait être repris après 12 semaines.
  • L’immunisation contre l’hépatite B est aussi une mesure recommandée chez les sujets qui n’ont pas été immunisés et qui n’ont pas d’immunité contre le virus (voir le chapitre Infections au virus de l’hépatite B).
  • Discuter le vaccin contre le VPH avec les femmes tel qu’indiqué dans le Relevé des maladies transmissibles au Canada Volume 33 • DCC-2 (2007) Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) Déclaration sur le vaccin contre le virus du papillome humain.

Déclaration des cas et notification aux partenaires

  • Les cas de maladie à déclaration obligatoire en vertu des lois et règlements provinciaux et territoriaux devraient être signalés aux départements de santé publique locaux (voir les chapitres sur les infections particulières pour connaître les exigences en matière de déclaration).
  • La notification aux partenaires est d’une importance primordiale pour empêcher une flambée lorsqu’il s’agit de l’une des affections ulcéreuses rares d’origine bactérienne présentées dans la présente rubrique.
  • Lorsqu’il faut traiter comme s’il s’agissait d’une syphilis, d’un chancre mou, d’une LGV ou d’un granulome inguinal, tout partenaire avec qui le cas index a eu des relations sexuelles devrait se soumettre à une évaluation clinique, y compris les tests de dépistage et le traitementNote de bas de page 3. Pour des précisions sur la notification aux partenaires et le traitement de l’infection, voir les chapitres portant sur la LGV, la syphilis et le chancre mou.
  • Les départements de santé publique locaux peuvent aider le clinicien à notifier les partenaires et à les orienter pour qu’ils subissent une évaluation clinique, des analyses diagnostiques, reçoivent des traitements et bénéficient de services d’éducation à la santé.

Suivi

  • Il faut prévoir une visite de suivi pour évaluer le cas du patient.
    • Chancre mou ou granulome inguinal : si le patient a été fidèle au traitement prescrit, que ses symptômes ont disparu et qu’il ne risque pas d’être de nouveau en contact avec un partenaire non traité, il n’a pas à subir encore une fois des analyses diagnostiques.
    • LGV : voir le chapitre « Lymphogranulomatose vénérienne ».
    • Infection génitale au VHS : nul besoin de faire des tests de contrôle.
    • Syphilis : voir le chapitre « Syphilis ».
  • La période fenêtre doit être prise en considération si un test de dépistage des anticorps anti-VIH est considéré à cette étape. Il sera trop précoce dans la période fenêtre pour établir un sérodiagnostic de l’infection au VIH chez la plupart des patients se présentant avec une ulcération génitale aiguë.

Considérations spéciales

Enfants
  • L’abus sexuel devrait être soupçonné lorsqu’une ulcération génitale est détectée chez un enfant après la période néonatale. Il convient alors de consulter un collègue possédant une expertise auprès de cette clientèle (voir le chapitre « Abus sexuel à l’égard d’enfants impubères et prépubères »).
  • Toutes personnes suspectes dans les cas d’abus sexuel à l’égard des enfants devraient être localisées et soumises à une évaluation clinique; le traitement prophylactique peut être offert ou non et la décision de traiter ou pas devrait être basée sur les antécédents du patient, les résultats de l’évaluation clinique et les tests de dépistage. Voir le chapitre « Abus sexuel à l'égard d'enfants impubères et prépubères ».
  • Signalement des cas d’agression sexuelle :
    • Il faut signaler tous les abus sexuels chez un enfant à l’organisme régional de protection de l’enfance.
    • Les départements de santé publique locaux peuvent aider à trouver la source de l’infection et à évaluer le risque de transmission.
  • Autant que possible, le cas de l’enfant devrait être évalué dans un centre spécialisé, ou avec l’aide d’un tel centre (voir les annexes F et annexe G).

Références

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DiCarlo, R.P. et D.H. Martin. « The clinical diagnosis of genital ulcer disease in men », Clinical Infectious Diseases, vol. 25, 1997, p. 292-298.
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Piot, P. et A. Meheus. « Genital ulcerations », dans D. Taylor-Robinson (sous la dir. de), Clinical Problems in Sexually Transmitted Diseases, Boston, Martinus Nyhoff, 1985, p. 207.
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Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, Agence de santé publique du Canada. Cas signalés et taux des ITS à déclaration obligatoire du 1er janvier au 30 juin 2004 et du 1er janvier au 30 juin 2003, Ottawa, Agence de santé publique du Canada; 2004, [en ligne]. [www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/stdcases-casmts/index.html] (18 janvier 2005)
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Sarwal, S., R. Shahin, J.A. Ackery et T. Wong. « Infectious syphilis in MSM, Toronto, 2002: Outbreak inveITSgation », communication présentée au Congrès de la Société internationale pour la recherche sur les maladies transmises sexuellement, Ottawa, juillet 2003, résumé 0686.
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Shahin, R., S. Sarwal, J.A. Ackery et T. Wong. « Infectious syphilis in MSM, Toronto, 2002: Public health interventions », communication présentée au Congrès de la Société internationale pour la recherche sur les maladies transmises sexuellement, Ottawa, juillet 2003, résumé 0685.
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Note en bas de page 22
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Note en bas de page 23
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