Médecine
mardi28 août 2012
L’effet nocebo, alter ego négatif du placebo
Sandrine Cabut
Des pilules aux effets indésirables. (John Smith/Corbis)
Des patients réagissent mal à des substances chimiques pourtant
inactives. Les propos du médecin ou certaines anxiétés latentes
expliquent le phénomène
Des essais cliniques de médicaments interrompus en raison d’effets
secondaires chez des volontaires recevant un placebo (une molécule
inerte); un patient dont la tension artérielle chute sévèrement après
avoir ingurgité 26 pilules pour se suicider, alors qu’il s’agit de
produits inactifs… l’effet nocebo, alter ego négatif de l’effet placebo,
est à l’origine de symptômes indésirables dans les études cliniques et
dans la pratique médicale quotidienne, soulignent trois universitaires
allemands. Winfried Häuser, Emil Hansen et Paul Enck ont passé en revue
toute la littérature scientifique sur le sujet. Leur synthèse a été
publiée dans la revue
Deutsches Ärzteblatt International le 29 juin et dans une tribune du
New York Times daté du 10 août.
Décrit
il y a des siècles, le concept de placebo (en latin: «Je plairai»)
renvoie à des substances chimiquement inactives qui améliorent les
symptômes de nombreuses pathologies, en moyenne chez un tiers des
patients. Ces molécules inertes sont classiquement utilisées comme
témoins dans les tests de médicaments. Les effets bénéfiques d’un
placebo, dont certains peuvent être constatés objectivement, sont
surtout le reflet des attentes des malades vis-à-vis d’un traitement et
de la force de conviction des prescripteurs. Par un mécanisme en miroir,
le phénomène nocebo (en latin: «Je nuirai») renvoie aux effets
secondaires d’un placebo ou d’un médicament induits par l’appréhension
du patient ou une suggestion négative du corps médical.
Identifié
bien plus récemment que l’effet placebo (la première description dans la
littérature médicale date de 1961), l’effet nocebo reste encore peu
étudié. En explorant la base de données Medline, les chercheurs
allemands ont recensé 2200 publications consacrées à l’exploration des
mécanismes placebo et seulement 151 évoquant le sujet nocebo. Pourtant,
dans les essais thérapeutiques, ce phénomène est loin d’être
anecdotique.
Ainsi, plus de 5% des études évaluant un traitement
préventif de la migraine comparativement à un placebo ont été stoppées
pour cause d’effets secondaires dans le groupe placebo. La proportion
est de 9% dans les essais de médicaments contre la fibromyalgie, et de
4% à 26% dans ceux étudiant l’efficacité des statines en prévention des
maladies cardio-vasculaires.
Plusieurs recherches expérimentales ont permis de caractériser les
mécanismes en cause et de prouver le rôle fondamental du conditionnement
des patients et de la tonalité du dialogue avec le corps médical. Paul
Enck et ses collègues relatent ainsi les résultats d’une étude (publiée
en 2001) chez 50 personnes souffrant de lombalgies qui devaient subir un
test de flexion de la jambe. La moitié d’entre elles avaient été
prévenues que cette manœuvre pouvait légèrement augmenter leur mal, les
autres que le test n’avait aucun effet.
Les douleurs ressenties
ont été significativement plus intenses chez les individus informés de
façon négative que chez ceux ayant reçu une information neutre. Des
conclusions comparables ont été obtenues dans des études mesurant la
douleur liée à l’injection d’anesthésiques ou de produits de contraste
radiographiques: les résultats varient selon le discours médical.
Les
craintes des patients et leur degré d’anxiété ont aussi un effet non
négligeable. Plusieurs enquêtes ont, par exemple, observé que les
individus redoutant les nausées liées aux chimiothérapies présentent
plus souvent cet effet secondaire.
Pour autant, l’effet nocebo
n’est pas seulement subjectif. «De même que la sécrétion de dopamine et
d’endorphines est augmentée dans l’analgésie induite par un placebo, il a
été prouvé que ces deux neuromédiateurs diminuent dans l’hyperalgie par
effet nocebo», soulignent les auteurs de cette revue de la littérature
spécialisée.
Selon eux, le concept de nocebo devrait davantage
être pris en compte en médecine quotidienne. Ils plaident d’ailleurs
pour que les prescripteurs soient formés à mieux communiquer avec leurs
patients, en privilégiant des suggestions positives plutôt que des
formules négatives comme «vous êtes un patient à haut risque». La marge
de manœuvre est cependant parfois étroite entre le souhait de ne pas
mettre en avant de potentiels effets secondaires et les obligations
légales d’information.
«C’est un article bien argumenté et d’une
grande pertinence sur le nocebo, commente Jean-Jacques Aulas,
psychopharmacologue et clinicien au Centre hospitalier universitaire de
Saint-Etienne. Selon lui, les médecins sont encore peu sensibilisés à ce
concept. «Je suis très étonné de voir combien ils surinvestissent
l’effet pharmacologique des médicaments, en termes d’efficacité comme
d’effets secondaires», insiste-t-il. «Qu’il s’agisse d’effet placebo ou
nocebo, c’est le même combat, c’est la croyance du médecin qui les
induit, relève le psychiatre Patrick Lemoine. Pour ce spécialiste,
auteur du
Mystère du placebo (Odile Jacob, 2006), une conclusion s’impose: le seul bon praticien est celui qui est positif et enthousiaste.
http://letemps.ch/Page/Uuid/76a3871c-f073-11e1-9788-184183423f07/Leffet_nocebo_alter_ego_n%C3%A9gatif_du_placebo
Changer sa vie
mercredi18 janvier 2012
Bertrand Kiefer
Améliorer sa santé est devenu dans notre société un impératif permanent et sans limite
* Rédacteur en chef de la «Revue médicale suisse»
«Tu dois changer ta vie»: c’est l’injonction qui sert de titre au dernier livre de Peter Sloterdijk*. Toute l’époque résonne de cet appel au changement: nous devons nous convertir à un autre mode de vie, dépasser l’homme ancien, tendre vers le mieux. On peut même dire que cet impératif est devenu «le contenu dernier de toutes les communications qui volent en bruissant autour du globe», pour reprendre une de ces formules dont Sloterdijk a l’encombrant génie.
A aucun domaine cette injonction ne s’applique aussi puissamment qu’à la santé. Son symbole, l’activité reine que nos contemporains s’imposent, c’est l’exercice sportif. Sloterdijk l’appelle «l’ascèse déspiritualisée» de notre époque. Le sport ne représente cependant qu’une partie de la conversion à laquelle la médecine nous appelle. De plus en plus, celle-ci secoue nos consciences par des «tu dois»: cesser de fumer, limiter l’alcool, manger moins et surtout mieux. Augmenter les fruits et légumes, diminuer le sel, le sucre, les mauvaises graisses. Son champ de compétence ne cessant de s’élargir, la médecine exhorte même à l’entraînement des capacités cognitives et humaines. Toute nouvelle découverte scientifique sur le bien-vivre, ou le vivre longtemps, produit un savoir qui à son tour suscite un exercice. Lire permet de conserver sa mémoire plus longtemps? Certains liront par conviction sanitaire. Vivre en couple prévient la dépression? Voilà une nouvelle technique d’esprit sain.
Apparaît cependant un problème. L’amélioration possible s’avère sans limite. Plus personne ne peut se dire en bonne santé. Chez tout le monde existent des facteurs de risque, des prémices de maladies, des écarts à la norme qui ont leur réponse en termes de comportement. La santé n’a plus rien de cette philosophie de la tranquillité que décrivait Leriche avec sa définition: «la vie dans le silence des organes». Elle représente désormais, aux yeux de l’individu moderne, une performance. L’horizon n’est plus le bien-être, mais l’intensification de soi. Pourquoi obéissons-nous pour la plupart à cet ordre qui nous intime d’être, sur le plan médical, plus que nous-mêmes? Parce que la santé est devenue une valeur refuge, un antidote au désenchantement du monde, un substitut au salut? Peut-être. Nous ne savons pas d’où vient notre insatisfaction, notre besoin de créer de nouveaux univers physiques et culturels et finalement de nous engendrer nous-mêmes. Mais une chose est sûre: c’est bien de cela qu’il s’agit encore dans ces ascèses collectives, ces exigences physiques et mentales que s’imposent les modernes et que Sloterdijk appelle des «anthropotechniques». Une version actualisée des rites qui nous aident depuis toujours à faire face aux risques de la vie et à la certitude de la mort.
* Sloterdijk P., «Tu dois changer ta vie», Libella/Maren Sell, Paris 2011.
http://www.letemps.ch/Page/Uuid/fc936ebe-4146-11e1-be15-4490bc3350aa|0
ATLAT INTERNATIONAL AXE SES PRIORITÉS SUR LES DÉTERMINANTS DE LA SANTÉ...
Selon la Charte d’Ottawa (1986) (Extrait Santé de la population- Agence de la santé publique du Canada), la promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d’améliorer celle-ci. Cette démarche relève d’un concept définissant la « santé » comme la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut d’une part, réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d’autre part, évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci.
La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie ; il s’agit d’un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles, ainsi que les capacités physiques. Ainsi donc, la promotion de la santé ne relève pas seulement du secteur sanitaire : elle dépasse les modes de vie sains pour viser le bien-être. Douze déterminants de la santé sont identifiés afin d’évaluer le niveau d’une population en santé :
- le niveau de revenu et le statut social;
- les réseaux de soutien social;
- l'éducation et l'alphabétisme;
- l'emploi et les conditions de travail;
- les environnements sociaux;
- les environnements physiques;
- les habitudes de santé et la capacité d'adaptation personnelles;
- le développement de la petite enfance;
- le patrimoine biologique et génétique;
- les services de santé;
- le sexe;
- et la culture.
