POURQUOI LES DÉTERMINANTS DE LA SANTÉ SONT ESSENTIELS POUR LE MIEUX ÊTRE DE NOS POPULATIONS

Médecine mardi28 août 2012

L’effet nocebo, alter ego négatif du placebo

Sandrine Cabut

Des pilules aux effets indésirables. (John Smith/Corbis)

Des patients réagissent mal à des substances chimiques pourtant inactives. Les propos du médecin ou certaines anxiétés latentes expliquent le phénomène

Des essais cliniques de médicaments interrompus en raison d’effets secondaires chez des volontaires recevant un placebo (une molécule inerte); un patient dont la tension artérielle chute sévèrement après avoir ingurgité 26 pilules pour se suicider, alors qu’il s’agit de produits inactifs… l’effet nocebo, alter ego négatif de l’effet placebo, est à l’origine de symptômes indésirables dans les études cliniques et dans la pratique médicale quotidienne, soulignent trois universitaires allemands. Winfried Häuser, Emil Hansen et Paul Enck ont passé en revue toute la littérature scientifique sur le sujet. Leur synthèse a été publiée dans la revue Deutsches Ärzteblatt International le 29 juin et dans une tribune du New York Times daté du 10 août.
Décrit il y a des siècles, le concept de placebo (en latin: «Je plairai») renvoie à des substances ­chimiquement inactives qui améliorent les symptômes de nombreuses pathologies, en moyenne chez un tiers des patients. Ces molécules inertes sont classiquement utilisées comme témoins dans les tests de médicaments. Les effets bénéfiques d’un placebo, dont certains peuvent être constatés objectivement, sont surtout le reflet des attentes des malades vis-à-vis d’un traitement et de la force de conviction des prescripteurs. Par un mécanisme en miroir, le phénomène nocebo (en latin: «Je nuirai») renvoie aux effets secondaires d’un placebo ou d’un médicament induits par l’appréhension du patient ou une suggestion négative du corps médical.
Identifié bien plus récemment que l’effet placebo (la première description dans la littérature médicale date de 1961), l’effet nocebo reste encore peu étudié. En explorant la base de données ­Medline, les chercheurs allemands ont recensé 2200 publications consacrées à l’exploration des mécanismes placebo et seulement 151 évoquant le sujet nocebo. Pourtant, dans les essais thérapeutiques, ce phénomène est loin d’être anecdotique.
Ainsi, plus de 5% des études évaluant un traitement préventif de la migraine comparativement à un placebo ont été stoppées pour cause d’effets secondaires dans le groupe placebo. La proportion est de 9% dans les essais de médicaments contre la fibromyalgie, et de 4% à 26% dans ceux étudiant l’efficacité des statines en prévention des maladies cardio-vasculaires.
Plusieurs recherches expérimentales ont permis de caractériser les mécanismes en cause et de prouver le rôle fondamental du conditionnement des patients et de la tonalité du dialogue avec le corps médical. Paul Enck et ses collègues relatent ainsi les résultats d’une étude (publiée en 2001) chez 50 personnes souffrant de lombalgies qui devaient subir un test de flexion de la jambe. La moitié d’entre elles avaient été prévenues que cette manœuvre pouvait légèrement augmenter leur mal, les autres que le test n’avait aucun effet.
Les douleurs ressenties ont été significativement plus intenses chez les individus informés de façon négative que chez ceux ayant reçu une information neutre. Des conclusions comparables ont été obtenues dans des études mesurant la douleur liée à l’injection d’anesthésiques ou de produits de contraste radiographiques: les résultats varient selon le discours médical.
Les craintes des patients et leur degré d’anxiété ont aussi un effet non négligeable. Plusieurs enquêtes ont, par exemple, observé que les individus redoutant les nausées liées aux chimiothérapies présentent plus souvent cet effet secondaire.
Pour autant, l’effet nocebo n’est pas seulement subjectif. «De même que la sécrétion de dopamine et d’endorphines est augmentée dans l’analgésie induite par un placebo, il a été prouvé que ces deux neuromédiateurs diminuent dans l’hyperalgie par effet nocebo», soulignent les auteurs de cette revue de la littérature spécialisée.
Selon eux, le concept de nocebo devrait davantage être pris en compte en médecine quotidienne. Ils plaident d’ailleurs pour que les prescripteurs soient formés à mieux communiquer avec leurs patients, en privilégiant des suggestions positives plutôt que des formules négatives comme «vous êtes un patient à haut risque». La marge de manœuvre est cependant parfois étroite entre le souhait de ne pas mettre en avant de potentiels effets secondaires et les obligations légales d’information.
«C’est un article bien argumenté et d’une grande pertinence sur le nocebo, commente Jean-Jacques Aulas, psychopharmacologue et clinicien au Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne. Selon lui, les médecins sont encore peu sensibilisés à ce concept. «Je suis très étonné de voir combien ils surinvestissent l’effet pharmacologique des médicaments, en termes d’efficacité comme d’effets secondaires», insiste-t-il. «Qu’il s’agisse d’effet placebo ou nocebo, c’est le même combat, c’est la croyance du médecin qui les induit, relève le psychiatre Patrick Lemoine. Pour ce spécialiste, auteur du Mystère du placebo (Odile Jacob, 2006), une conclusion s’impose: le seul bon praticien est celui qui est positif et enthousiaste.
http://letemps.ch/Page/Uuid/76a3871c-f073-11e1-9788-184183423f07/Leffet_nocebo_alter_ego_n%C3%A9gatif_du_placebo

Changer sa vie

mercredi18 janvier 2012
Bertrand Kiefer
Améliorer sa santé est devenu dans notre société un impératif permanent et sans limite
* Rédacteur en chef de la «Revue médicale suisse»
«Tu dois changer ta vie»: c’est l’injonction qui sert de titre au dernier livre de Peter Sloterdijk*. Toute l’époque résonne de cet appel au changement: nous devons nous convertir à un autre mode de vie, dépasser l’homme ancien, tendre vers le mieux. On peut même dire que cet impératif est devenu «le contenu dernier de toutes les communications qui volent en bruissant autour du globe», pour reprendre une de ces formules dont Sloterdijk a l’encombrant génie.
A aucun domaine cette injonction ne s’applique aussi puissamment qu’à la santé. Son symbole, l’activité reine que nos contemporains s’imposent, c’est l’exercice sportif. Sloterdijk l’appelle «l’ascèse déspiritualisée» de notre époque. Le sport ne représente cependant qu’une partie de la conversion à laquelle la médecine nous appelle. De plus en plus, celle-ci secoue nos consciences par des «tu dois»: cesser de fumer, limiter l’alcool, manger moins et surtout mieux. Augmenter les fruits et légumes, diminuer le sel, le sucre, les mauvaises graisses. Son champ de compétence ne cessant de s’élargir, la médecine exhorte même à l’entraînement des capacités cognitives et humaines. Toute nouvelle découverte scientifique sur le bien-vivre, ou le vivre longtemps, produit un savoir qui à son tour suscite un exercice. Lire permet de conserver sa mémoire plus longtemps? Certains liront par conviction sanitaire. Vivre en couple prévient la dépression? Voilà une nouvelle technique d’esprit sain.
Apparaît cependant un problème. L’amélioration possible s’avère sans limite. Plus personne ne peut se dire en bonne santé. Chez tout le monde existent des facteurs de risque, des prémices de maladies, des écarts à la norme qui ont leur réponse en termes de comportement. La santé n’a plus rien de cette philosophie de la tranquillité que décrivait Leriche avec sa définition: «la vie dans le silence des organes». Elle représente désormais, aux yeux de l’individu moderne, une performance. L’horizon n’est plus le bien-être, mais l’intensification de soi. Pourquoi obéissons-nous pour la plupart à cet ordre qui nous intime d’être, sur le plan médical, plus que nous-mêmes? Parce que la santé est devenue une valeur refuge, un antidote au désenchantement du monde, un substitut au salut? Peut-être. Nous ne savons pas d’où vient notre insatisfaction, notre besoin de créer de nouveaux univers physiques et culturels et finalement de nous engendrer nous-mêmes. Mais une chose est sûre: c’est bien de cela qu’il s’agit encore dans ces ascèses collectives, ces exigences physiques et mentales que s’imposent les modernes et que Sloterdijk appelle des «anthropotechniques». Une version actualisée des rites qui nous aident depuis toujours à faire face aux risques de la vie et à la certitude de la mort.
* Sloterdijk P., «Tu dois changer ta vie», Libella/Maren Sell, Paris 2011.
http://www.letemps.ch/Page/Uuid/fc936ebe-4146-11e1-be15-4490bc3350aa|0
 

ATLAT INTERNATIONAL AXE SES PRIORITÉS SUR LES DÉTERMINANTS DE LA SANTÉ...

Selon la Charte d’Ottawa (1986) (Extrait Santé de la population- Agence de la santé publique du Canada), la promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d’améliorer celle-ci. Cette démarche relève d’un concept définissant la « santé » comme la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut d’une part, réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d’autre part, évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci.
La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie ; il s’agit d’un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles, ainsi que les capacités physiques. Ainsi donc, la promotion de la santé ne relève pas seulement du secteur sanitaire : elle dépasse les modes de vie sains pour viser le bien-être. Douze déterminants de la santé sont identifiés afin d’évaluer le niveau d’une population en santé :

1. le niveau de revenu et le statut social;
2. les réseaux de soutien social;
3. l'éducation et l'alphabétisme;
4. l'emploi et les conditions de travail;
5. les environnements sociaux;
6. les environnements physiques;
7. les habitudes de santé et la capacité d'adaptation personnelles;
8. le développement de la petite enfance;
9. le patrimoine biologique et génétique;
10. les services de santé;
11. le sexe;
12. et la culture.

Santé: victoire historique de Barack Obama

Santé: victoire historique de Barack Obama
La Cour suprême a validé la réforme de l’assurance maladie lancée par le président démocrate. Son adversaire dans la course à la Maison-Blanche, Mitt Romney, a promis d’abroger cette loi s’il est élu en novembre prochain

• Editorial. Un engagement personnel et moral
• L’arbitre inattendu des élections américaines (19.06.2012)
• Notre dossier. Présidentielle américaine
• Notre blog. L’Amérique dans tous ses Etats
  
  14 août 2012

  Medicare, le programme sur lequel pourraient buter Romney et Ryan

  

  AP Photo/Robert Ray

  Le coup d'envoi des hostilités fut en réalité un coup de chaud. Face à la sévère sécheresse qui affecte l'ensemble des Etats-Unis et fait peser sur les agriculteurs la menace de voir leurs récoltes s'envoler en fumée, Barack Obama a sorti ses premières flèches à l'attention du co-listier fraîchement désigné de son adversaire à la présidentielle, Mitt Romney.

  Paul Ryan, partisan du libéralisme économique le plus total et de l'anti-libéralisme le plus absolu en matière de moeurs, considéré par les démocrates les plus à gauche comme une des meilleures armes pour faire perdre Romney,  est accusé par Obama de faire partie des parlementaires qui empêchent un "farm bill", destinée à aider les agriculteurs en difficulté, d'être adoptée par le Congrès.

  Mais c'est probablement du côté de l'électorat âgé que Paul Ryan a le plus de souci à se faire. Paul Ryan a en effet été vertement interpellé lors de son passage lundi à la Foire agricole de Des Moines sur sa volonté d'opérer des coupes claires dans ce programme, vaguement assimilé à de l'assistanat par les plus républicains les plus radicaux. Ryan pourrait se mettre à dos les bénéficiaires. "La majorité de l'électorat âgé ne peut envisager une hausse du coût de la santé, explique le New York Times,près de la moitié des plus de 65 ans dépend des aides sociales pour 80 % et plus de leurs revenus".

  Le problème est que cette paupérisation risque d'affecter un électorat blanc, âgé, traditionnellement plutôt porté vers les républicains. Selon des chiffres du Center on budget and policy priorities, 78 % des bénéficiaires du Medicare sont blancs, seulement 9 % sont noirs (ils représentent 12 % de la population) et 8 % hispaniques (16 % de la population).  Et selon une étude de février 2012, les blancs "non hispaniques" touchent 69 % des aides sociales, alors qu'ils composent 64 % de la population.

  Face à tant de radicalité dans les propositions économiques, Mitt Romney ne sait plus trop quelle position adopter. "Il doit y avoir des différences entre nous, maisnous sommes sur la même longueur d'onde, a-t-il déclaré à Miami lundi, pressé par les journalistes, sans pouvoir toutefois indiquer quelles étaient précisément ces différences entre son programme et celui de Ryan.

  Audrey Fournier

  
  

  
  

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