3^èmeEDITION DE LA FORMATION EN COLLECTE, ANALYSE, UTILISATION ET EVALUATION DE LA QUALITE DES DONNEES SANITAIRES ET COMMUNAUTAIRES

ENSEA, Abidjan, 8 - 19 juillet 2013

FORMULAIRE DE CANDIDATURE

I- Renseignements généraux sur le (la) participant (e)

1- Nom
2- Nom de jeune fille (pour les femmes mariées)
3- Prénom (s)
4- Titre
5- Nom du poste occupé actuellement
6- Organisation
7- Adresse de l’institution	Adresse postale :
	Tél. :	Fax :
	Email :	Site web :
8-Date et lieu de naissance
9- Ville de résidence

II – EDUCATION / FORMATION

A- Veuillez lister vos acquis scolaires en commençant par les plus récents. Inclure tout programme sanctionné par un certificat ou tout programme de formation en rapport avec les fonctions que vous assumez actuellement

Nom et lieu de l’établissement	Sujet principal	Date	Diplôme / Certificat

B - Veuillez décrire en détail la formation en collecte/analyse des données sanitaires et communautaires dont vous avez déjà bénéficié.

……………………………………………………………………………………………………………………..

C- Avez-vous déjà utilisé un ordinateur ? Oui Non

D- Veuillez décrire vos compétences en informatique pour ceux qui travaillent déjà avec l’informatique, y compris les applications de logiciels.

Veuillez attribuer un niveau à vos capacités sur les applications suivantes

1 - jamais utilisé ;

2- quelques notions, utilise rarement ;

3- utilise souvent dans mon travail

WORD

EPIINFO/ EPIDATA

POWERPOINT

RDQA

EXCEL

Autre (préciser) :

III – EXPERIENCE PROFESSIONNELLE

Dates	Poste / Titre	Agence	Ville / Pays

A- Décrivez vos tâches et responsabilités actuelles en rapport avec la collecte, l’analyse, l’utilisation et l’évaluation des données sanitaires et communautaires.

……………………………………………………………………………………………………………………..

B - Veuillez indiquer les trois aspects spécifiques que vous vous attendez à étudier pendant cette formation pour améliorer vos capacités en matière de collecte, l’analyse ou le suivi-évaluation des données sanitaires et communautaires.

……………………………………………………………………………………………………………………..

IV – RECOMMANDATION

Une recommandation (dont vous trouverez le formulaire ci-joint) doit être soumise avec votre demande. Veuillez inscrire ci-dessous le nom de la personne de référence. Cette recommandation doit être reçue avant le 15 février 2013. La personne de référence doit envoyer le formulaire rempli directement à l’ENSEA.

Nom de la personne de référence	Position / Organisation & adresse	Téléphone / Télécopieur / Adresse électronique	Date de la demande
		Téléphone : Télécopieur Adresse électronique

V –REPAS

Les pauses café et le repas de midi sont offerts durant la formation.

VI – FINANCEMENT / FRAIS DE PARTICIPATION

Les participants sont encouragés à trouver leur propre financement. Veuillez demander à l’agence qui a accepté de payer vos frais de participation de remplir le formulaire de financement (ci-joint). Joindre ce formulaire à votre demande.

Veuillez cocher les options que vous voulez (voir plaquette de chaque option)

Je m’engage à transmettre à l’ENSEA un dossier complet au plus tard le 17 juin 2013. De même que je reconnais que je dois assurer mon propre financement pour pouvoir participer au séminaire.

Date : _____________________________ Signature du candidat ___________________________________

3^ème EDITION DE LA FORMATION EN COLLECTE, ANALYSE,

UTILISATION ET EVALUATION DE LA QUALITE DES DONNEES

SANITAIRES ET COMMUNAUTAIRES

FORMULAIRE DE FINANCEMENT

A remplir par l’agence de financement et l’envoyer au plus tard le 17 juin 2013

ENSEA, campus universitaire de Cocody – 08 BP 3 Abidjan 08 Abidjan - Côte d’Ivoire

Tel: (225) 22 44 08 42 / 22 48 32 11 /22 48 32 32 Fax: (225) 22 44 39 88

Site web: www.ensea.ed.ci

Emails: rosine.mosso@ensea.ed.ci / lazare.sika@ensea.ed.ci/ ensea@ensea.ed.ci avec copie à lgnasou@jsi.com / mah.konate@measure-jsi.ci

Nous vous remercions du temps et de l’effort que vous avez bien voulu consacrer à remplir ce formulaire.

1- Nom et prénom(s) du Candidat

Veuillez cocher :

Notre agence payera tous les frais suivants pour ce participant :

Frais de participation/ Sans hébergement : 750 000 F CFA

Et aussi :

les frais de transport (aller/retour) pour les participants venant de l’intérieur du pays (laissés à l’appréciation de l’agence de financement)

les frais d’hébergement pour les participants venant de l’intérieur du pays (laissés à l’appréciation de l’agence de financement)

Notre agence prend en charge les frais indiqués ci-dessus. Si notre agence a indiqué qu’elle prend en charge les frais de participation, elle reconnaît que ces frais doivent être payés à l’avance ou que le participant se présentera le 1^er jour du séminaire à l’ENSEA avec le paiement. (Voir plaquette pour les détails sur le mode de paiement).

______________________________________ _________________________________

Signature du responsable de l’agence de financement Date

___________________________________________

Nom et position/titre (en caractères d’imprimerie)

___________________________________________

Nom de l’Agence de financement

Adresse de l’Agence de financement	Adresse postale :
	Tél. :	Fax :
	Email :	Site web :

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UTILISATION ET EVALUATION DE LA QUALITE DES DONNEES

SANITAIRES ET COMMUNAUTAIRES

FORMULAIRE DE RECOMMANDATION

A remplir par la personne qui recommande le (la) candidat (e).

1- Nom et prénom(s) du Candidat

Le candidat ci-dessus nommé a soumis une demande de participation au cours intitulé « Collecte, analyse, utilisation et évaluation de la qualité des données sanitaires et communautaires » qui doit se tenir à l’Ecole Nationale Supérieure de Statistique et d’Economie Appliquée (ENSEA) à Abidjan (Côte d’Ivoire) du 8 au 19 juillet 2013. Le cours a été conçu à l’attention du Personnel des établissements sanitaires de base et des points de prestation communautaire (médecins, infirmiers, Sage femmes, assistants sociaux, etc.) et du Personnel en activité au niveau central (Districts sanitaires, responsables suivi évaluation des programmes de santé et communautaire, agents de la DIPE et autres ministères.

Votre évaluation du candidat est sollicitée en vue de nous aider à sélectionner les participants. Veuillez répondre aux questions ci-dessous. L’évaluation doit parvenir avant le 17 juin 2013 à l’adresse suivante :

ENSEA, campus universitaire de Cocody – 08 BP 3 Abidjan 08 Abidjan - Côte d’Ivoire

Tel: (225) 22 44 08 42 / 22 48 32 11 /22 48 32 00 Fax: (225) 22 44 39 88

Site web: www.ensea.ed.ci

Emails: rosine.mosso@ensea.ed.ci / lazare.sika@ensea.ed.ci/ ensea@ensea.ed.ci avec copie à lgnasou@jsi.com / mah.konate@measure-jsi.ci

Nous vous remercions du temps et de l’effort que vous avez bien voulu consacrer à remplir ce formulaire. PRIERE DE NE PAS RENVOYER CE FORMULAIRE REMPLI AU CANDIDAT.

A remplir par la personne de référence (ajouter une page si nécessaire)

1- Depuis combien de temps connaissez-vous le (la) candidat(e) ?

……………………………………………………………………………………………………………………..

2- Connaissez-vous bien le (la) candidat(e) ?

……………………………………………………………………………………………………………………..

3- Quels sont les points forts et les points faibles du (de la) candidat (e) s’agissant de ses compétences analytiques et professionnelles d’une manière générale, et en ce qui concerne la collecte, l’analyse, l’utilisation et l’évaluation des données sanitaires et communautaires?

……………………………………………………………………………………………………………………..

4- Veuillez attribuer un niveau au (à la) candidat (e) pour chaque rubrique selon les codes ci-après.

Exceptionnelle = 1, Excellent = 2, Moyen (ne) = 3, En dessous de la moyenne = 4, Incapable de juger = 9.

Leadership

Initiative

Créativité

Adaptabilité

Capacité analytique

Extériorisation

Professionnalisme

Expérience du suivi et de l’évaluation

5- Quelle opportunités aura le (la) candidat (e) d’appliquer les enseignements tirés du cours aux activités actuelles dans l’organisation où il/elle travaille ?

……………………………………………………………………………………………………………………..

6- Est-ce que le (la) candidat (e) a démontré des qualités exceptionnelles de leadership, d’initiative ou de créativité lors de la collecte, l’analyse ou l’utilisation des données sanitaires et communautaires ? Veuillez donner des exemples.

……………………………………………………………………………………………………………………..

7- Veuillez ajouter toute observation supplémentaire sur le (la) candidat (e) que vous jugeriez utile.

……………………………………………………………………………………………………………………..

8- Recommandez-vous ce (cette) candidat (e) comme participant (e) au cours « Collecte, Analyse, Utilisation et Evaluation de la qualité des données sanitaires et communautaires» ?

Hautement recommandé (e)

Recommandé(e) avec réservation

Recommandé (e)

Pas recommandé (e)

______________________________________ _________________________________

Signature Date

___________________________________________

Nom et position/titre (en caractères d’imprimerie)

Adresse	Adresse postale :
	Tél. :	Fax :
	Email :	Site web :

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Demain-aujourdhui

vendredi 21 juin 2013